结节病是一类原因未明并以肺部受累多见的系统性肉芽肿性疾病[1-2]。既往研究[1-2]显示，结节病的发病多与T淋巴细胞异常相关，淋巴细胞比例失衡、T淋巴细胞受体质或量的变化等机制可能参与其中；但也有研究[3]显示，25%～40%的结节病患者存在外周血嗜酸性粒细胞增多。血液及组织中嗜酸性粒细胞增多通常见于变态反应性疾病和恶性肿瘤性疾病等[4]，其在结节病中的临床意义尚缺乏深入研究。本文通过对比外周血嗜酸性粒细胞增多(peripheral blood eosinophilia，PBE)组与非PBE组肺结节病患者临床表现、胸部影像学及临床转归的差异，并通过观察外周血嗜酸性粒细胞在系统性激素治疗前后、复发过程中的动态变化，以期为探索嗜酸性粒细胞在结节病疾病发展过程中的作用提供参考。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2004年1月至2018年1月于首都医科大学附属北京同仁医院首次就诊的肺结节病患者45例为研究对象。纳入及排除标准如下：①符合我国肺结节病诊断标准，组织活检证实或符合结节病[2]；②一般资料、临床表现、实验室检查以及胸部电子计算机断层扫描(computed tomography， CT)等影像学资料完整；③除外肺炎、活动性结核、慢性阻塞性肺疾病等其他肺部疾病；④除外变态反应性疾病、恶性肿瘤等其他可引起嗜酸性粒细胞增多的疾病；⑤入组前1个月内未应用系统性糖皮质激素。根据外周血嗜酸性粒细胞结果将患者分为两组，嗜酸性粒细胞增多组(PBE组)与非嗜酸性粒细胞增多组(非PBE组)。参考Renston分组标准[3]，嗜酸性粒细胞增多定义为外周血嗜酸性粒细胞占白细胞比例>4%或绝对值>0.35×109/L。
1.2 研究方法
1)收集两组患者的一般资料、临床分期(依据胸部CT分期标准)、临床表现、肺外脏器受累情况、实验室检查结果、肺功能、支气管肺泡灌洗液(bro
nchoalveolar lavage fluid， BALF)细胞计数分类及胸部影像学特征；对治疗方案及疾病转归进行随访，观察外周血嗜酸性粒细胞在系统性糖皮质激素治疗前后和复发过程中的动态变化。
2)胸部CT：检测设备为Brilliance 64层螺旋CT(Phillips公司，荷兰)。由两位有经验的放射科医师共同阅片，根据结果分期：高分辨率计算机断层扫描(high resolution computerized tomography， HRCT)-I，肺门和/或纵隔淋巴结肿大；HRCT-II，淋巴结肿大伴肺野浸润；HRCT-III，肺野浸润不伴肺门淋巴结增大[5]。对HRCT提示肺实质受累的患者，根据肺部受累的影像学特征分为两型：①可逆性肺实质异常：影像学征象为结节(直径<3 cm)、团块及实变影、磨玻璃影、小叶间隔增厚、线状影；②不可逆性肺实质异常：影像学征象为蜂窝影、囊腔、肺大疱、肺气肿、结构扭曲、牵拉性支气管扩张、上肺容积减少、肺门挛缩[6]。
3)疾病转归判定：①完全缓解：临床症状、体征消失，实验室及影像学检查等恢复正常；②部分缓解：其中几项好转，至少一项尚未完全正常；③恶化：病变范围较病初增大或增多；④复发：完全或部分缓解后，原病变重新出现、增大或出现新病变[1]。
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。定量资料中，符合正态分布的资料，数据用均数±标准差表示，组间均数比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的资料，数据用M(Q1,Q3)表示，组间中位数比较采用非参数秩和检验。定性资料计算百分比，组间比较应用χ2检验，当条件不满足通用χ2检验时采用校正χ2检验或确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基线资料
共入组肺结节病患者45例，其中PBE组21例，非PBE组24例。PBE组外周血嗜酸性粒细胞中位数0.33×109/L，占白细胞比例中位数为6.40%；非PBE组外周血嗜酸粒细胞中位数0.13×109/L，占白细胞比例中位数为2.17%。两组间患者一般资料及HRCT分期差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。
2.2 临床资料
PBE组与非PBE组分别有9例(9/21)和13例(13/24)完善BALF检查，19例(19/21)和17例(17/24)完成肺功能检查。
两组患者临床表现、肺外脏器受累数目、实验室结果、肺功能指标、BALF细胞计数分类及T淋巴细胞亚群比例差异均无统计学意义。详见表2。
2.3 胸部影像学特征
对两组患者HRCT肺实质受累的影像学特征比较后发现， PBE组结节影、团块及实变影的患者比例高于非PBE组，差异有统计学意义(80.95%vs50.00%，57.14%vs25.00%；P<0.05)。两组患者其余肺内病变类型差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表3 。
ParametersPBE group(n=21)non-PBE group(n=24)Statistics (t, Z, χ2)PPBEN/(×109·L-1)0.33(0.24,0.50)0.13(0.09,0.20)PBE/%6.40(5.07,7.75)2.17(1.40,3.35)General data Female17(80.95)18(75.00)0.0140.905 Age/a52±1246±11-1.6450.107 Smoker2(9.52)4(16.67)0.0700.792 BMI/(kg·m-2)25.39±4.4623.85±3.34-1.2310.226HRCT stage Ⅰ04(16.67)2.0590.151 Ⅱ20(95.24)18(75.00)2.1210.145 Ⅲ1(4.76)2(8.33)0.0001.000
ParametersPBE group(n=21)non-PBE group(n=24)Statistics (t, Z, χ2)PSymptoms Cough and expectoration11(52.38)13(54.17)0.0140.905 Dyspnea5(23.81)7(29.17)0.1640.685 Fatigue3(14.29)5(20.83)0.0330.855Extrapulmo
nary organ involve-ments* Extrathoracic lymph node7(33.33)12(50.00)1.2750.259 Parotid gland3(14.29)2(8.33)0.0250.874 Skin7(33.33)7(29.17)0.0910.763 Ocular3(14.29)7(29.17)0.7030.402 Spleen2(9.52)8(33.33)2.4250.119 Joint and muscle 2(9.52)2(8.33)0.0001.000Serum chemistries sACE/ (U·L-1)55.00(39.78,70.50)50.00(32.00,64.00)-0.6480.517 Calcium/(mmol·L-1)2.26±0.082.28±0.090.5390.593Pulmo
nary function VC%pred/%88.00(82.70,96.00)84.50(82.00,92.90)-0.7290.466 FEV1/FVC82.17(68.00,86.00)86.07(80.00,88.00)-1.4270.154 DLCO SB%pred/%74.80(68.00,86.00)80.20(72.25,83.50)-0.3650.715BALF TCC/(103cells·mL-1)452(401.00,687.50)415.00(348.00,659.00)-0.8740.382 AM/%63.50(42.48,75.10)64.50(54.30,76.65)-0.7360.462 N/%8.70(4.00,19.45)6.00(3.25,11.00)-0.7690.442 L/%25.21±15.6126.00±14.010.1240.902 E/%1.00(0.25,4.40)1.00(0.00,1.50)-0.9290.353 CD4/CD86.28(3.26,14.52)9.69(2.79,12.12)-0.2890.773
表3 两组患者胸部影像学特征比较Tab.3 Radiographic features of PBE and non-PBE groupn(%)Radiographic featuresPBE group(n=21)non-PBE group(n=24)χ2PReversible parenchymal abnormalities20(95.24)17(70.83)3.0470.081 Nodular pattern17(80.95)12(50.00)4.6830.030 Patchy consolidation12(57.14)6(25.00)4.8210.028 Ground-glass opacity5(23.81)3(12.50)0.3590.549 Interlobular septal thickening1(4.76)2(8.33)0.0001.000 Intralobular linear opacities2(9.52)1(4.17)0.0140.905Irreversible parenchymal abnormalities10(47.62)14(58.33)0.5170.472 Honeycomb-like opacities,cysts,bullae,emphysema1(4.76)3(12.50)0.1480.700 Traction bronchiectasis, bronchiectasis, archi-tect ural distortion1(4.76)00.467 Strip shadow10(47.62)14(58.33)0.5170.472
两组患者典型影像学特征见图1～4。
图1 双肺多发实变、结节影Fig.1 Patchy airspace co
nsolidation and nodulesAxial HRCT scan(pulmo
nary parenchymal window)at the level of carina(A) and heart(B) shows typical patchy airspace co
nsolidation(arrow) and perilymphatic distribution of nodules(arrow head)in a female patients of PBE group.HRCT: high resolution computerized tomography;PBE: peripheral blood eosinophilia.
图2 双肺多发结节影Fig.2 Nodules in pulmo
nary sarcoidosisAxial HRCT scans(pulmo
nary parenchymal window)obtained at the level of the upper lobe (A)and heart(B)in a pulmo
nary sarcoidosis patient with PBE shows multiple nodules in subpleural peribro
nchovascular distribution(arrow).HRCT: high resolution computerized tomography;PBE: peripheral blood eosinophilia.
图3 双肺多发微结节影、纵隔淋巴结肿大Fig.3 Micro
nodules and lymphadenopathy in a pulmo
nary sarcoidosis patient with PBEA: Axial HRCT scan (mediastinal window) shows micro
nodules with a bilateral and symmetric distribution, mostly in the subpleural peribro
nchovascular interstitium (arrow).B: Axial CT (mediastinal window) shows typical bilateral and symmetric hilar (arrows) lymphadenopathy.HRCT: high resolution computerized tomography;PBE: peripheral blood eosinophilia;CT: computed tomography.
图4 磨玻璃影Fig.4 Ground glass opacities in pulmo
nary sarcoidosisAxial HRCT scan at the level of carina(A) and heart(B) depicts patchy ground glass opacities in a pulmo
nary sarcoidosis patient without PBE (arrow).HRCT: high resolution computerized tomography;PBE: peripheral blood eosinophilia.
2.4 治疗及转归
PBE组与非PBE组分别有14例及17例患者应用系统性糖皮质激素治疗。激素治疗1周后复查血常规，PBE组外周血嗜酸性粒细胞计数及占白细胞比例较治疗前下降，差异有统计学意义[0.05(0.01,0.12)×109/Lvs0.33(0.24,0.50)×109/L，P=0.043；0.40(0.10,0.80)%vs6.40(5.07,7.75)%，P=0.018]；非PBE组外周血嗜酸性粒细胞计数及占白细胞比例较治疗前下降，差异有统计学意义[0.06(0.02,0.09)×109/Lvs0.13(0.09,0.20)×109/L，P=0.003；0.80(0.28,1.05)%vs2.17(1.40,3.35)%，P=0.002]；两组间外周血嗜酸性粒细胞计数及占白细胞比例差异无统计学意义(P>0.05)。
PBE组与非PBE组分别有16例(均为HRCT-II期)和23例(HRCT-I/II/III期分别为4、17和2例)患者完成随访，随访中位时间分别为23.5和21个月。非PBE组1例未应用激素治疗的患者随诊10个月后肺内出现新发病变，其余患者均完全或部分缓解；该患者复查外周血嗜酸性粒细胞数目为0.05×109/L，占白细胞比例为1.5%。PBE组5例患者在激素治疗过程中复发，表现为肺内新发结节及实变，其中2例伴随眼部病变复发。对两组患者复发率对比分析显示，PBE组患者疾病更易复发(31.25%vs4.35%，P<0.05)。与激素治疗1周时血常规结果相比，PBE组患者复发后外周血嗜酸性粒细胞计数及占白细胞比例明显增高，差异有统计学意义[0.3(0.25,0.49)×109/Lvs0.05(0.01,0.12)×109/L，P=0.043；5.4(4.3,7.55)%vs0.40(0.10,0.80)%，P=0.043]。详见表4。
表4 两组患者治疗及转归比较Tab.4 Therapy and prognosis of PBE and non-PBE group [n(%)，M(Q1,Q3)]Parameters PBE group(n=21)non-PBE group(n=24)Statistics(Z,χ2)PSystemic corticosteroids14(66.67)17(70.83)0.0910.763PBEN/(×109·L-1)*0.05(0.01,0.12)0.06(0.02,0.09)-1.2700.204PBE%*0.40(0.10,0.80)0.80(0.28,1.05)-0.1500.881Lo
ngitudinal surveillance16(76.19)23(95.83)2.2330.135Follow-up time/month23.50(8.25,38.00)21.00(11.00,32.00)-0.3290.742Prognosis Complete remission3(18.75)4(17.39)1.000 Partial remission12(75.00)14(60.87)0.495 Progressive1(6.25)5(21.74)0.370 Relapses5(31.25)1(4.35)0.033
3 讨论
结节病是一种病因不明的、以非干酪样坏死性上皮样肉芽肿为病理特征的慢性多系统疾病，超过90%的患者存在肺部受累[1-2]。研究[1-2]显示，以淋巴细胞为主的免疫病理机制在结节病发生、发展和肉芽肿形成过程中起重要作用；但也有研究[3,7]显示，外周血嗜酸性粒细胞增多在结节病患者中同样较为常见。嗜酸性粒细胞被认为参与支气管哮喘、血管炎等多种疾病的发生发展[4]，其在肺结节病中的临床意义尚不明确。
尽管20世纪60年代根据胸片表现进行的Scadding分期通常被用于肺结节病分期，但随着越来越多的研究[1-2,5,7]显示，X线胸片对于胸内淋巴结及肺内病灶的评价价值有限；2019年《中国肺结节病诊断和治疗专家共识》[2]中明确建议，对于初诊结节病患者需行HRCT检查，以详细评价呼吸系统的影像学改变；故本研究参考Takahashi等[5]研究中的标准根据HRCT表现进行肺结节病分期。本研究中，两组患者间基线资料、实验室检查、肺功能及BALF细胞分类计数及T细胞亚群比例等方面差异无统计学意义，与Takahashi等[7]研究结果一致，未显示出结节病外周血嗜酸性粒细胞增高的患者在以上几方面临床特征的改变。
肺结节病患者胸部影像学改变具有多样性，其活动期的典型肺部影像学特征为沿支气管血管束、小叶间隔及胸膜下分布的结节影[1-2，6，8-9]。本研究对肺结节病患者的胸部影像学特征进行分析后发现，PBE组中存在结节及实变等可逆性肺实质浸润的患者比例明显增高，提示嗜酸性粒细胞可能参与结节病的病情活动。既往研究[1-2]显示，结节病主要病理过程为特异性环境抗原触发敏感宿主产生CD4+型淋巴细胞免疫应答，进而导致淋巴细胞性肺泡炎和非干酪坏死性上皮样肉芽肿，淋巴细胞数目尤其淋巴细胞比值增高被认为是支持结节病诊断的重要依据。但也有研究[10-12]显示，淋巴细胞不能反映病情活动及严重程度，并认为嗜酸性粒细胞可能参与了肺结节病的疾病进展。Schildge等[10]研究显示，BALF中淋巴细胞数和淋巴细胞数在结节病不同影像学分期中差异无统计学意义，而BALF中嗜酸性粒细胞增多与结节病肺部浸润相关。Mochizuki等[11]对28例结节病患者主支气管活检标本病理提示，结节病肉芽肿形成和毛细血管内皮细胞扩大的区域常伴有嗜酸性粒细胞聚集。嗜酸性粒细胞可促进成纤维细胞增生，进而促进肺内浸润和纤维化形成[4]。对于结节病活动期外周血嗜酸性粒细胞增多的机制也在探索中，结节病肉芽肿中心区的周围带可见CD8+T淋巴细胞富集[2],Schildge等[10]的研究也发现，结节病肺部浸润患者BALF中CD8+T淋巴细胞增多；CD8+T淋巴细胞产生、释放的白细胞介素-5(interleukin-5, IL-5)是嗜酸性粒细胞外周血活化和组织募集强有力的调节因子[4,13]，这可部分解释结节病活动期外周血嗜酸性粒细胞的增高。
结节病的预后个体间差异较大：近2/3的患者可自发缓解，但10%～30%的患者病程可呈慢性或持续进展，37%～74%的患者在治疗或停药过程中复发，1%～5%的患者因进行性呼吸衰竭、中枢神经系统或心肌受累而死亡[1-2]。识别并干预结节病不良预后及复发的相关因素对临床诊治和疾病控制至关重要。本研究显示，随着系统激素的使用，PBE组患者外周血嗜酸性粒细胞逐渐恢复正常；在随访过程中，外周血嗜酸性粒细胞增多的结节病患者更易复发，且复发患者常伴有嗜酸性粒细胞再次升高。Sharma等[14]在对81例应用系统性糖皮质激素的患者随访中发现，21例患者在激素减量或停用时复发，外周血嗜酸性粒细胞增多是复发的独立预测因素。外周血嗜酸性粒细胞增多参与复发的相关机制尚待进一步研究，结节病多于激素减量或停用过程中复发，可能意味着机体对特异性环境抗原免疫应答持续存在，而嗜酸性粒细胞恰是免疫应答的重要调节因子[4]。
本研究的局限性在于，入组病例完成肺功能及BALF检测的例数相对不足，可能是上述指标在两组患者中差异无统计学意义的原因；同时患者随访时间不一致，部分远期复发的患者可能漏诊，但笔者纳入病例的随访时间均大于6个月，且多数随访时间达到1年以上，故认为其不足以影响本研究结论。
总之，肺结节病外周血嗜酸性粒细胞增多可提示患者肺部疾病处于活动期，且此类患者治疗后容易复发[15]。外周血嗜酸性粒细胞增多能否作为结节病病情活动及预测远期预后的指标，可通过进一步的大样本前瞻性研究验证。
[1] Hunninghake G W, Costabel U, Ando M, et al. ATS/ERS/WASOG statement on sarcoidosis. American Thoracic Society/European Respiratory Society/World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders[J]. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis，1999,16(2):149-173.
[2] 中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组，中国医师学会呼吸医师分会间质性肺疾病工作委员会.中国肺结节病诊断和治疗专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2019,42(9):685-693.
[3] Renston J P, Goldman E S, Hsu R M, et al. Peripheral blood eosinophilia in association with sarcoidosis[J]. Mayo Clin Proc,2000,75(6):586-590.
[4] Akuthota P, Weller P F. Eosinophils and disease pathogenesis[J]. Semin Hematol,2012,49(2):113-119.
[5] Takahashi T, Azuma A, Abe S, et al. Significance of lymphocytosis in bro
nchoalveolar lavage in suspected ocular sarcoidosis[J]. Eur Respir J, 2001,18(3):515-521.
[6] Criado E, Sanchez M, Ramirez J, et al. Pulmo
nary sarcoidosis: typical and atypical manifestations at high-resolution CT with pathologic correlation[J]. Radiographics,2010,30(6):1567-1586.
[7] Takahashi A, Ko
nno S, Hatanaka K, et al. A case of sarcoidosis with eosinophilia in peripheral blood and bro
nchoalveolar lavage fluid[J]. Respir Med Case Rep,2013,8:43-46.
[8] Nunes H, Uzunhan Y, Gille T, et al. Imaging of sarcoidosis of the airways and lung parenchyma and correlation with lung function[J]. Eur Respir J,2012,40(3):750-765.
[9] 董会帅,范崇渝,韩云.肺叶切除与肺段切除治疗肺部磨玻璃结节效果的比较[J].中国医科大学学报,2019,48(6):547-550.
[10] Schildge J, Klar B. Pulmo
nary sarcoidosis-clinical and bro
nchoscopic findings in relation to the radiographic stage[J]. Pneumologie,2005,59(9):582-587.
[11] Mochizuki I, Kobayashi T, Wada R, et al. Vascular lesions in the biopsied bro
nchus of patients with sarcoidosis changes of the endothelial cells in aggregation of eosinophils[J]. Sarcoidosis,1990,7(1):35-41.
[12] Ziegenhagen M W, Rothe M E, Schlaak M, et al. Bro
nchoalveolar and serological parameters reflecting the severity of sarcoidosis[J]. Eur Respir J,2003,21(3):407-413.
[13] 赵界,何正光,杨艳,等.糖皮质激素吸入治疗对支气管哮喘急性发作患者血清IL-5和IL-10的影响[J].解放军医药杂志,2017,29(3):62-64,72.
[14] Sharma S K, Mohan A, Guleria J S. Clinical characteristics, pulmo
nary function abnormalities and outcome of prednisolone treatment in 106 patients with sarcoidosis[J]. J Assoc Physicians India,2001,49:697-704.
[15] 冷冬,李桂芹,王颖,等.肺纤维化风险预测的临床生物化学模型[J].首都医科大学学报,2019,40(6):875-880.
文章来源：国际医学放射学 网址: http://gjyxfsx.400nongye.com/lunwen/itemid-18876.shtml
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